아이건강국민연대 가입(후원)신청서
성명	*	회원 구분	□평생회원 □정회원 □후원회원
		지역 구분	□국민연대 □서울연대 □경기연대 □제주연대
생년월일	* (홈택스 연말정산을 원하시는 경우는 주민번호 13자리 기입)		하시는 일
주소
전화번호	* ▷ 휴대전화 ▷ (자택/직장)
이메일	* @
관심분야 (복수선택가능)	□ 학교급식 □ 식품환경 □ 생명사랑 채식 □ 유기농업 □ 잉태⦁태교⦁출산⦁육아 □ 바른자세 □ 성잔기비만 □ 게임중독 □ 환경호르몬 □ 어린이 놀이문화 □ 어린이 건강학교
월 후원금 출금(CMS) 동의서
* 납부회비	※ 평생회원 : □ 100만원 이상 ※ 정 회 원 : □ 월 20,000원 □ 월 10,000원 ※ 후원회원 : □ 월 20,000원 □ 월 10,000원 □ 월 5,000원
* 출금계좌 및 정보 동의	▷ 은행명 : ▷ 계좌번호 : ▷ 예금주 : ▷ 자동이체일 : 매월 25일 ▷ 입금계좌안내 : 국민은행 014101-04-050324 아이건강국민연대 □ 개인정보 활용동의(연말정산, 각종 증빙)
◆ 본인은 아이건강국민연대 회원으로 가입하고자 신청서 및 회비납부 동의서를 서면으로 제출합니다. 20 년 월 일 *신청인 (서명) ◆ 가입서 작성 후 직접 제출하시거나 팩스나 메일로 보내주세요. ◆ 팩스 : 0505-300-4068 ◆ 이메일 : kidhealth@daum.net 아이건강국민연대 : 서울 송파구 백제고분로23 29(삼전동, 지하1층) 070-8290-4068